政府信息公开

第一章　总　则

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等有关规定，结合我州实际制定本实施细则。

第二条 本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、各类补充医疗保险及优抚对象医疗保险、离休干部医疗统筹金等专项基金。

第三条 各县（市）医疗保障部门负责本区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

第四条 鼓励自然人、法人和非法人组织（以下简称举报人）举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

举报行为应是自愿行为。医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第五条 举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

上级医疗保障部门受理的跨统筹地区举报，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，分别就举报本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第六条 各县（市）医疗保障部门应当多渠道向社会公布本级举报方式，方便举报人举报。

第七条 自治州及各县（市）医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。

第二章　举报受理

第八条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第九条 以下为本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：

（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的;

3.为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，骗取医疗保障基金的；

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；

6.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；

7.挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院，骗取医疗保障基金的；

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

9.其他定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.其他定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。

（三）参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.其他参保人员的欺诈骗保行为。

（四）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.其他经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第十条 不予受理举报的情形。

（一）不属于本办法第六条规定的；

（二）无明确举报对象或违法违规事实的；

（三）重复举报的；

（四）申请行政复议，经上级医疗保障行政部门复议审核且原处理程序和结论均符合法律、法规规定的；

（五）其他不予受理的情形。

第三章　奖励范围

第十一条 对医疗保障经办机构及其工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关证据及线索，经查证属实，适用本细则的，予以奖励。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或近亲属的，不适用本细则。

第十二条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

(一)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

(三)选择愿意得到举报奖励。

第十三条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励:

(一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

(二)不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；

(三)举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

(四)提供的线索与查处的违法行为无关的;

(五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

(六)违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

(七)从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

(八)所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；

(九)其他不予奖励的情形。

第四章　奖励标准

第十四条 按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素，对符合条件的举报人予以奖励，举报奖励采取分段叠加累积计算的办法，采用非现金方式支付，每起案件的奖励金额不超过10万元。具体奖励标准如下。

（一）查实欺诈骗取医疗保障基金10万元以下的（含10万元），按3%给子奖励，奖励金额不足500元，按500元奖励；

（二）查实欺诈骗取医疗保障基金10万元以上50万元以下的（含50万元），奖励3000元加上超出10万元部分的2%；

（三）查实欺诈骗取医疗保障基金50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%；

（四）最高奖励金额不超过10万元。

举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或经查实无法确定骗取金额的，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予300元奖励。

第十五条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在第十四条奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第五章　有关责任

第十六条 各级医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益，遵守下列工作准则：

（一）举报办理过程中，应当严格遵守保密规定，建立健全岗位责任机制，不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料；

（二）严禁泄露举报人的姓名、工作单位、家庭住址及联系方式等信息；

（三）举报材料专人专管，严禁将举报材料转给被举报人；

（四）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人身份；

（五）与举报内容或举报人、被举报对象有利害关系的，应当回避。

第十七条 医疗保障工作人员在举报奖励办理工作中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或推诿、拖延，造成较大影响的，依法承担相应责任。

第十八条 举报人故意捏造事实诬告他人，或恶意举报、弄虚作假骗取奖励的，依法承担相应责任。

第十九条 各级医疗保障局应当鼓励举报人对违反医疗保障相关法律、法规，危害医疗保障基金安全的行为进行举报。举报人合法权益依法受到保护，任何单位和个人不得以任何借口阻拦、压制和打击报复举报人。

第六章　奖励程序

第二十条 医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第二十一条 医疗保障行政部门收到属于下级管辖的欺诈骗保行为举报的，应当在5个工作日内完成移交，按程序移送举报材料，限期报告办理结果。上级医疗保障行政部门应当及时跟踪转办事项的办理情况。

第二十二条 上级医疗保障行政部门发现下级举报案件处理确有错误的，应当责成重新处理，也可以直接处理。

第二十三条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，最长不超过6个月。

第二十四条 医疗保障部门在举报线索查结后15日内，对符合奖励条件的，及时填写《巴州举报欺诈骗取医疗保障行为奖金审批表》提出奖励对象和奖励金额建议（举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定），按照权限和程序审批后，通知符合奖励条件的举报人领取奖金，并填写《巴州举报欺诈骗取医疗保障行为奖金申领表》。

第二十五条 医疗保障部门根据《巴州举报欺诈骗取医疗保障行为奖金审批表》及《巴州举报欺诈骗取医疗保障行为奖金申领表》将举报奖励资金直接汇入报人提供的银行卡内，不得采用现金方式发放，同时要求举报人在《巴州举报欺诈骗取医疗保障行为奖金申领表》上签字、按手印后留存。

第二十六条 举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。

举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第二十七条 举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件。

举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第二十八条 医疗保障部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的欺诈骗保行为查处情况，不得提供有关案情材料。

第二十九条 医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第三十条 投诉人领取举报奖励金需携带以下材料：1、身份证原件或其他有效身份证件及复印件2份；2、本人银行卡复印件2份。

第三十一条 医疗保障部门要将举报奖励相关资料及时归档，归档资料如下：1、《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》2、《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金发放表》（复印件）3、举报人（领取人）身份证、银行卡复印件。

第三十二条 本细则由巴州医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。

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（此件于重新编辑）

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